Trempealeau County COVID-19 vaccine interest form


(1/27/2021)

Due to the increase in calls related to the COVID-19 vaccine, the Trempealeau County Health Department is rolling out an online vaccine interest and screening form. We ask that all eligible individuals interested in receiving a COVID-19 vaccine to complete this form. If you have already talked with someone at the Health Department regarding screening, you do not need to fill out the form. The form will be available in Spanish late next week.

This form will automatically connect those eligible for a vaccine with a vaccine provider, who will contact them directly for an appointment. If you are contacted by your health care provider, you do not need to complete this form. The vaccine interest and screening form should be completed only one time, and it may take some time before a vaccine provider reaches out to schedule an appointment. Completing the online form is the quickest way to ensure a connection to vaccine.

As a reminder, the following groups are currently eligible: health care personnel in phase 1A, police, fire, and correctional personnel, coroners/medical examiners, funeral personnel, and people age 65 or older.

For up-to-date information about the COVID-19 vaccine, visit the CDC and Wisconsin DHS websites.

 

Formulario de interés y evaluación para la vacuna COVID-19 

Debido al aumento de llamadas relacionadas con la vacuna COVID-19, el Departamento de Salud del Condado de Trempealeau está implementando un Formulario de Interés y Detección de la vacuna. Pedimos que todas las personas elegibles interesadas en recibir una vacuna COVID-19 completen este formulario. Si ya ha hablado con alguien del Departamento de Salud sobre la detección, no es necesario que complete el formulario. El formulario estará disponible en español a finales de la próxima semana.

Este formulario conectará automáticamente a los elegibles para la vacuna con un proveedor de vacunas, quien los contactará directamente para programar una cita. Si su proveedor de atención médica se comunica con usted, no es necesario que complete este formulario. El Formulario de interés y detección de vacunas debe completarse solo una vez y puede pasar algún tiempo antes de que un proveedor de vacunas se comunique para programar una cita. Completar el formulario en línea es la forma más rápida de garantizar una conexión con la vacuna.

Como recordatorio, los siguientes grupos son elegibles actualmente: personal de atención médica en la fase 1A, policía, bomberos y personal correccional, médicos forenses / examinadores médicos, personal funerario y personas de 65 años o más.

Para obtener información actualizada sobre la vacuna COVID-19, visite los sitios web de los CDC y del DHS de Wisconsin.

 

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Our online forms will help you through the process. Just fill in the fields with your information.

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